2. DEPRESSIONE. CLASSIFICAZIONI

La depressione può essere osservata da differenti angolature, a seconda  della modalità con cui viene descritta.

Colombo (2001) ne indica quattro possibili significati:

1)      depressione come sintomo o stato affettivo specifico

2)      depressione come costellazione di più sintomi, e quindi come sindrome

3)      depressione come malattia specifica, ovvero disturbo affettivo

4)      depressione come problematica interna alla struttura psichica del soggetto

Considerando il punto di vista sindromico, l'autore descrive la classificazione di otto diverse forme di depressione (Colombo, 2001):

Come ricorda Colombo (2001), esiste la tendenza di vari autori a raggruppare queste sindromi in due categorie principali, corrispondenti a: depressioni inibite, in cui sono prevalenti i sintomi di inibizione, rallentamento e chiusura e depressioni agitate, contraddistinte dalla predominanza di ansia e agitazione.   

2.1 Classi diagnostiche

      2.1.1 Le malattie depressive nella classificazione di Colombo

Considerando il punto di vista diagnostico e nosografico, Colombo (2001) suddivide le malattie depressive in sei differenti forme, che rientrano nella categoria dei disturbi affettivi:

A) DEPRESSIONE NORMALE

Condizione affettiva normale e transitoria, che si verifica successivamente ad eventi particolarmente dolorosi od emotivamente stressanti. L'autore sottolinea il fatto che questo tipo di depressione non costituisce una vera e propria malattia, dal momento che l' intensità è compatibile con l'evento che l'ha scatenata (Colombo, 2001).

Un esempio è rappresentato dalla reazione normale che consegue ad un lutto, in cui, generalmente, l'individuo attraversa cinque fasi progressive (negazione, protesta, rabbia e colpa, nostalgia, accettazione e spostamento degli investimenti su altri oggetti) (Colombo, 2001).

B) DEPRESSIONE REATTIVA

Questo tipo di depressione è simile alla precedente per il fatto che consegue ad un evento psicosociale scatenante, come può essere un lutto, una separazione, un fallimento, ma se ne differenzia per una maggiore intensità e durata (Colombo, 2001)

Nel caso in cui si accompagni ad ansia, viene definita reazione ansioso-depressiva. 

Si possono inserire in questa categoria i disturbi dell'adattamento accompagnati da sintomi affettivi (umore depresso; ansia e umore depresso); la reazione da lutto; la sindrome della tristezza cronica (che colpisce soggetti in contatto continuativo con problematiche personali e familiari particolarmente frustranti, come la malattia di un familiare); la depressione post partum e gravidica (Colombo, 2001).

C) DEPRESSIONE NEVROTICA (o Distimia o Depressione Cronica o Nevrosi Depressiva)

Questa forma – presente nel DSM-IV-TR come Disturbo distimico – è caratterizzata da problematiche di tipo narcisistico, tra cui dipendenza, angoscia di perdita, idealizzazione-svalutazione del Sé e degli oggetti e, talvolta, può essere collegata a sentimenti di colpa e ambivalenza (Colombo, 2001).

L'esordio può essere conseguente ad eventi scatenanti, che tuttavia non rivestono un'importanza centrale come nel caso della depressione reattiva (Colombo, 2001).

D) DEPRESSIONE MAGGIORE (o Depressione Endogena o Melanconia)

Colombo (2001) descrive questa forma come la corrispondente attuale della vecchia psicosi maniaco-depressiva. Può essere caratterizzata da soli episodi depressivi maggiori che si presentano singolarmente o ripetuti (disturbi bipolari) oppure alternati ad episodi di mania (disturbi bipolari) (Colombo, 2001).

Se sono presenti sintomi psicotici, come deliri congrui col tono dell'umore e fenomeni dispercettivi, viene anche definita depressione psicotica (classificata da alcuni autori come una forma indipendente dalla depressione maggiore), in cui possono manifestarsi deliri di varia natura (di rovina, di povertà, di punizione meritata per comportamenti o azioni indegne, di punizione divina per condotte immorali, di malattie incurabili, di putrefazione di organi interni) (Colombo, 2001).

Le differenze principali, descritte da Colombo (2001), tra la depressione nevrotica e la depressione maggiore sono riassunte nella seguente tabella:

E) DEPRESSIONE SECONDARIA

Questa forma di depressione si manifesta secondariamente a:

-         Malattie psichiatriche (schizofrenia, alcoolismo, demenza, disturbi nevrotici – in particolare fobici, ossessivi e DAP – disturbi di personalità)

-         Malattie non psichiatriche:

-         malattie neurologiche (tumori cerebrali, traumi cranici, ictus, epilessia temporale, sclerosi multipla, Parkinson, Alzheimer, Corea di Huntington);

-         malattie endocrine (iper e ipotiroidismo, malattia di Cushing);

-         malattie sistemiche (lupus eritematoso, artrite reumatoide, pancreatite cronica e tumori pancreatici, tbc, polmoniti virali, mononucleosi infettiva, epatiti e cirrosi)

-         Farmaci (psicofarmaci: neurolettici, benzodiazepine, barbiturici; reserpina, clonidina, beta-bloccanti, levodopa, indometacina, flunarizina, cimetidina, sulfamidici, contraccettivi orali, alfa-metildopa, coritcosteroidi, nifepadina, guanetidina, antineoplastici, amfetamine, alcool).

(Colombo, 2001)

F) DEPRESSIONE MASCHERATA

La depressione mascherata si manifesta con una sintomatologia prevalentemente non affettiva, bensì cognitiva o somatica o comportamentale (Colombo, 2001). Esempi di questa forma di depressione si riscontrano nella pseudo-demenza, dove è evidente il decadimento cognitivo, nel dolore cronico che non risponde alla terapia antidolorifica, in determinati acting (abuso di sostanze, tendenza agli incidenti, comportamenti bulimici, condotte autolesionistiche e suicidarie) e nei disturbi del comportamento e ipocondria nell'anziano (Colombo, 2001).

2.1.2 I disturbi depressivi nel DSM-IV-TR

Il DSM-IV-TR (APA, 2001) classifica i disturbi depressivi inserendoli all'interno della più vasta sezione dei Disturbi dell'umore, costituita da tre aree:

A. Episodi di alterazione dell'umore, che non rappresentano, di per sé, categorie separate diagnosticabili, ma rientrano tra i criteri indispensabili per la diagnosi dei Disturbi dell'umore.

-         Episodio depressivo maggiore

-         Episodio maniacale

-         Episodio misto

-         Episodio ipomanicale

B.  Disturbi dell'umore:

-         Disturbi depressivi (o “depressione unipolare”)

-         Disturbo depressivo maggiore

-         Disturbo distimico

-         Disturbo depressivo non altrimenti specificato

-         Disturbi bipolari

-         Disturbo bipolare I

-         Disturbo bipolare II

-         Disturbo ciclotimico

-         Disturbo bipolare non altrimenti specificato            

-         Disturbo dell'umore dovuto ad una condizione medica generale

-         Disturbo dell'umore indotto da sostanze

-         Disturbo dell'umore non altrimenti specificato

C. Specificazioni per la descrizione del più recente episodio di alterazione dell’umore (Lieve, moderato, grave, in remissione parziale o completa; cronico; con manifestazioni catatoniche; con manifestazioni melanconiche; con manifestazioni atipiche; ad esordio nel postpartum) e specificazioni per la descrizione del decorso degli episodi ricorrenti (con o senza recupero completo interepisodico; ad andamento stagionale; a cicli rapidi)

2.1.2.1 Il Disturbo Depressivo Maggiore

Il principale criterio diagnostico per il disturbo depressivo maggiore è la presenza di uno o più episodi depressivi maggiori, in assenza di altri tipi di episodi di alterazione dell'umore (maniacali, misti, ipomaniacali, nel cui caso, la diagnosi propenderà per un disturbo bipolare).

La sintomatologia caratterizzante è la presenza di umore depresso o perdita di interesse, che, ai fini diagnostici, devono comparire per almeno due settimane accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi (APA, 2001).

L'età media di esordio è intorno ai 25 anni, nonostante il disturbo depressivo maggiore possa manifestarsi ad ogni età (APA, 2001).

Gli episodi caratterizzanti il disturbo spesso si verificano in conseguenza ad un grave evento psicosociale stressante (come un lutto o un divorzio). Sembra, da studi citati nel DSM-IV-TR, che il ruolo di questo tipo di eventi sia più significativo nell'esordio del primo o del secondo episodio e abbia meno valore nell'esordio degli episodi successivi (APA, 2001).

Il decorso può condurre, in circa due terzi dei casi, ad una completa risoluzione degli episodi depressivi maggiori che, invece, in un terzo dei casi,  non si risolvono o  si risolvono solo parzialmente. In quest'ultima eventualità, sarà maggiore la probabilità di incorrere in ulteriori episodi, mantenendo un andamento con recupero interepisodico parziale (APA, 2001).

Il rischio di sviluppare, nel corso della vita, il disturbo depressivo maggiore varia dal 10% al 25% per le donne e dal 5% al 12% per gli uomini, in campioni di comunità, mentre gli indici di prevalenza stimati negli adulti in campioni di comunità variano dal 5% al 9% per le donne e dal 2% al 3% per gli uomini, senza apparenti differenze per etnia, educazione, reddito o stato coniugale (APA, 2001).

Angst (1997) riporta studi epidemiologici da cui emergono tassi di prevalenza nel corso della vita stimabili tra il 12% e il 17%.

I dati riportati da Judd e Kunovac (1997) indicano che circa un adulto su cinque (17,7%) soffrirà di depressione maggiore nel corso della sua  vita.

Il disturbo depressivo maggiore è inoltre più comune tra i familiari di primo grado di individui con lo stesso disturbo, con una frequenza di 1,5-3 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (APA, 2001) ed è più comune nei parenti di primo grado dei soggetti con disturbo distimico.

Nancy McWilliams (1994) afferma che esiste un'ovvia evidenza del fatto che la depressione ricorra tra le famiglie; tuttavia rimane ancora aperta la questione di quanto le tendenze depressive vengano trasmesse geneticamente e quanto sia invece il comportamento di genitori depressi a provocare reazioni distimiche nei figli (Mc Williams, 1994).

Il disturbo depressivo maggiore è associato con un'elevata mortalità. Secondo il DSM-IV-TR, fino al 15% dei soggetti che soffrono di disturbo depressivo maggiore grave muore per suicidio e, negli individui con più di 55 anni di età, la frequenza di morte aumenta di quattro volte rispetto a chi ha un'età inferiore (APA, 2001).

Inoltre, in un confronto tra soggetti osservati in ambiente medico generale, quelli con disturbo depressivo maggiore manifestano maggiori dolori e malattie fisiche e un ridotto funzionamento non solo fisico ma anche sociale e di ruolo (APA, 2001).

Il disturbo depressivo maggiore è spesso preceduto da un disturbo distimico: come informa il DSM-IV-TR, ciò accade con una percentuale del 10% nei campioni epidemiologici e del 15%-20% nei campioni clinici. È stato stimato che, ogni anno, individui con solo disturbo distimico manifesteranno un primo episodio depressivo maggiore in circa il 10% dei casi (APA, 2001).

Anche i soggetti con condizioni mediche generali croniche o gravi (come diabete, infarto del miocardio, ictus, carcinomi, ecc) corrono un rischio più elevato, rispetto al resto della popolazione, di sviluppare in seguito il disturbo depressivo maggiore (secondo il DSM-IV-TR, fino al 20-25% dei casi). La presenza di condizioni mediche generali croniche costituisce, inoltre, un fattore di rischio per episodi depressivi maggiori più persistenti (APA, 2001).

Diagnosi differenziale

Innanzitutto, è esclusa la diagnosi di disturbo depressivo maggiore se, nella storia del soggetto, sono presenti episodi ipomaniacali (che, senza episodi maniacali, indicano una diagnosi di disturbo bipolare II) o maniacali e misti (che, con o senza episodi ipomaniacali, suggeriscono una diagnosi di disturbo bipolare I) (APA, 2001).

Nel DSM-IV-TR (APA, 2001), gli episodi depressivi maggiori devono inoltre essere differenziati da:

-         Un disturbo dell'umore dovuto ad una condizione medica generale, nel caso in cui il disturbo sia la diretta conseguenza fisiologica di una specifica condizione medica generale.

-         Un disturbo dell'umore indotto da sostanze (per es, droghe di abuso, medicamenti, esposizione a tossine).

-         Il disturbo distimico, che si differenzia dal disturbo depressivo maggiore per gravità, cronicità e persistenza. L'umore depresso, che nel disturbo depressivo maggiore deve manifestarsi quasi ogni giorno in un periodo di almeno due settimane, nel disturbo distimico deve essere presente quasi ogni giorno per almeno due anni.

Il disturbo depressivo maggiore è inoltre diagnosticato in base a uno o più episodi depressivi maggiori che si possono differenziare dal funzionamento abituale della persona, mentre la diagnosi di disturbo distimico prevede sintomi depressivi cronici, presenti da molti anni e di minor gravità.

-         Il disturbo schizoaffettivo, che, a differenza del disturbo depressivo maggiore con manifestazioni psicotiche, richiede la presenza di deliri o allucinazioni in assenza di sintomi depressivi rilevanti per un periodo di almeno due settimane. Bisogna ricordare, inoltre, che anche la schizofrenia, il disturbo delirante e il disturbo psicotico non altrimenti specificato possono presentare, in alcune fasi, una sintomatologia depressiva.

-         I sintomi cognitivi (come il disorientamento, l'apatia, le difficoltà di concentrazione e la perdita di memoria) previsti per una diagnosi di demenza nell'anziano possono essere difficilmente distinguibili da quelli che si manifestano nell'ambito di un disturbo depressivo maggiore.

Per effettuare una corretta diagnosi differenziale si ricorre ad elementi come un'accurata valutazione medica generale, l'esordio del disturbo, la sequenza temporale dei sintomi depressivi e cognitivi, il decorso, la risposta al trattamento e lo stato pre-morboso (solitamente vi è una storia pre-morbosa normale e con un declino cognitivo improvviso associato alla depressione nel caso del disturbo depressivo maggiore, e una storia pre-morbosa di declino progressivo delle funzioni cognitive nel caso dell'individuo colpito da demenza).

Judd e Kunovac (1997) considerano anche la diagnosi differenziale tra episodio depressivo maggiore e normale reazione di dolore, tenendo conto che quest'ultima persiste generalmente da due a sei mesi, migliora senza ricorrere ad uno specifico trattamento e raramente causa un prolungato danneggiamento nel lavoro o in altre funzioni.

2.1.2.2 Il Disturbo Distimico

Il criterio diagnostico fondamentale per il disturbo distimico è la presenza di umore cronicamente depresso, che si manifesta quasi ogni giorno, per la maggior parte del giorno, in un periodo di almeno due anni e accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore (APA, 2001).

Il DSM-IV-TR richiede che, durante i periodi di umore depresso, si manifestino almeno due dei seguenti sintomi:

1. iporessia o iperfagia
2. insonnia o ipersonnia
3. ridotta energia o affaticabilità
4. bassa autostima
5. scarsa capacità di concentrazione
6. difficoltà nel prendere decisioni
7. sentimenti di disperazione

Durante il periodo iniziale di due anni, inoltre, la durata degli intervalli liberi da sintomi non può essere  superiore ai due mesi e non si devono verificare episodi depressivi maggiori.

La sintomatologia più comunemente riportata dagli individui con disturbo distimico è caratterizzata da sentimenti di inadeguatezza, perdita di interesse e piacere, ritiro sociale, sentimenti di colpa o ruminazioni sul passato, sentimenti di rabbia o irritabilità, riduzione di attività, efficienza o produttività (APA, 2001).

Il DSM-IV-TR distingue tra un esordio precoce (prima dei 21 anni) e un esordio tardivo (all'età di  o successivamente ai 21 anni). 

Il disturbo distimico si manifesta frequentemente con un esordio precoce, collocabile nell'infanzia, nell'adolescenza o nella prima età adulta, e con un decorso caratterizzato da cronicità (APA, 2001).

La sua insorgenza è più comune tra i consanguinei di primo grado di individui con lo stesso disturbo e con disturbo depressivo maggiore rispetto alla popolazione generale (APA, 2001).

Il DSM-IV-TR riporta una prevalenza nel corso della vita stimata intorno al 6% ed  una prevalenza del disturbo in un dato momento che corrisponde a circa il 3% (APA, 2001).

Angst (1997) riporta, per la distimia, un tasso di prevalenza che oscilla tra l'1% e il 4% nella popolazione adulta e tra il 6% e il 12% negli anziani.

Nella popolazione clinica, i soggetti con disturbo distimico manifestano frequentemente un disturbo depressivo maggiore sovrapposto, che, in gran parte dei casi, rappresenta l'elemento che conduce il soggetto a ricercare un aiuto terapeutico (APA, 2001).

É stato stimato che, negli ambienti clinici, fino al 75% degli individui con disturbo distimico svilupperà un disturbo depressivo maggiore entro cinque anni (APA, 2001).

Nei casi in cui il disturbo distimico precede l'esordio del disturbo depressivo maggiore è minore la probabilità che si verifichi un completo recupero interepisodico spontaneo tra gli episodi depressivi maggiori ed aumenta il rischio di incorrere in episodi successivi più frequenti (APA, 2001).

Per una diagnosi di disturbo distimico nei bambini e negli adolescenti l'umore può assumere la caratteristica di irritabilità, anziché di tristezza e depressione e deve manifestarsi per un periodo minimo di un anno (APA, 2001).

I bambini e gli adolescenti con questo tipo di disturbo manifestano spesso caratteristiche sintomatologiche di irritabilità, eccentricità, depressione in aggiunta a una bassa autostima, scarse capacità sociali e pessimismo. Nei bambini, soprattutto, il disturbo distimico provoca una compromissione a livello di prestazioni scolastiche e di interazioni sociali (APA, 2001).

Non sono state evidenziate differenze di genere nell'esordio e nelle manifestazioni del disturbo nell'infanzia (APA, 2001).

Diagnosi differenziale

Il DSM-IV-TR (APA, 2001), sottolinea la distinzione tra la diagnosi di disturbo distimico e la diagnosi di disturbi che possono presentare simili caratteristiche:

-         Il disturbo depressivo maggiore (vedi diagnosi differenziale del disturbo depressivo maggiore).

-         I disturbi psicotici cronici (per esempio, disturbo schizoaffettivo, schizofrenia, disturbo delirante), che, frequentemente, presentano sintomi depressivi associati alla sintomatologia caratteristica. Nel caso in cui i sintomi si presentino solo nel decorso di un disturbo psicotico (incluse le fasi residue) viene esclusa la diagnosi di disturbo distimico.

-         Un disturbo dell'umore dovuto ad una condizione medica generale; in base alla storia, ai dati di laboratorio o agli esami fisici, se il disturbo dell'umore appare come la diretta conseguenza fisiologica di una specifica condizione medica, generalmente cronica, si propenderà per una diagnosi di disturbo dell'umore dovuto ad una condizione medica generale, con manifestazioni depressive, escludendo, con ciò, la diagnosi di disturbo distimico.

-         Un disturbo dell'umore indotto da sostanze, nel caso in cui una sostanza sia eziologicamente correlata al disturbo dell'umore.

-         Un disturbo di personalità, che frequentemente coesiste con il disturbo distimico. In questi casi, se la sintomatologia soddisfa i criteri per il disturbo distimico e, allo stesso tempo, per il disturbo di personalità, vengono poste entrambe le diagnosi.

Mc Williams (1994) ricorda, inoltre, che anche le persone con strutture di personalità narcisistica o masochistica manifestano comunemente alcuni sintomi caratteristici della depressione clinica, in particolar modo l'umore distimico.

A cura di Adriano Legacci - Serena Terigi

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