2. TEORIE EZIOLOGICHE

 3.1 Teorie cognitive

3.1.1 Il modello cognitivo della depressione di Beck

Il modello cognitivo di Beck si fonda sul concetto di distorsioni cognitive, che costituiscono, secondo l'autore, la causa primaria dell'insorgenza della malattia depressiva (Arieti, Bemporad, 1978).

Il principio base della teoria di Beck afferma che la vulnerabilità ed il mantenimento della depressione sono fattori correlati all'attivazione di schemi disfunzionali che predispongono l'individuo a diventare depresso (Murphy, Sahakian, O'Carroll, 1998).

I processi di pensiero distorti (come quelli catastrofizzanti, l'astrazione selettiva, il pensiero dicotomico e l'eccessiva generalizzazione) rendono l'individuo incline a sviluppare una visione negativa di sé e del mondo e possono produrre e mantenere le manifestazioni emotive e comportamentali della depressione.

In questo modo i pensieri negativi e l'umore depresso si rinforzeranno reciprocamente e l'individuo depresso tenderà automaticamente a distorcere in modo negativo le informazioni provenienti dall'ambiente esterno, evitando di integrare le successive esperienze che contraddicono la sua visione negativa (Murphy, Sahakian, O'Carroll, 1998).

Questa visione è in linea con le formulazioni teoriche di Bower (1981), secondo cui, una persona che sperimenta una particolare emozione sarà successivamente indotta a ricordare, percepire ed aspettarsi stimoli congruenti con quell'emozione; per esempio, nella teoria di Bower, l'attivazione di ciò che l'autore definisce “nodo” emotivo (come la tristezza) può provocare l'attivazione di altri nodi o concetti correlati, nella rete semantica, alla depressione (come la mancanza di speranza o la disperazione) (Murphy, Sahakian, O'Carroll, 1998).

Nel 1970 Beck formula il concetto di Triade Cognitiva, per rappresentare i tipi di distorsione specifici della depressione.

Come ricordano Arieti e Bemporad (1978), la triade cognitiva descritta da Beck è composta da:

-         aspettative negative nei confronti dell'ambiente

-         un'opinione negativa di sé

-         aspettative negative per il futuro

Il sentimento depressivo ha origine, secondo Beck, dallo specifico atteggiamento cognitivo derivante da questi tre elementi, che l'autore afferma di aver individuato attraverso i sogni, le libere associazioni e le reazioni agli stimoli esterni dei suoi pazienti (Arieti, Bemporad, 1978).

La visione negativa di sé, delle esperienze attuali e del futuro, insita nella triade cognitiva, porterà l'individuo a non intraprendere determinate attività, anticipando un suo probabile fallimento (Saggino, 2004).

In un lavoro del 1976 Beck suggerisce la correlazione tra l'insorgenza della depressione ed una perdita significativa, la quale produce le caratteristiche distorsioni cognitive (Arieti, Bemporad, 1978). In questa visione, eventi di vita stressanti o perdite potrebbero attivare rigidi schemi negativi in grado di produrre distorsioni a livello dei pensieri e delle percezioni relative al mondo, al futuro ed in particolare a se stessi (Murphy, Sahakian, O'Carroll, 1998).

Citando lo stesso autore, “le esperienze di vita del paziente attivano pertanto degli schemi cognitivi che vertono sul tema della perdita. I vari fenomeni emotivi, motivazionali, comportamentali e vegetativi della depressione derivano da queste valutazioni negative di sé” (Beck, 1976, p. 129; cit. in Arieti, Bemporad, 1978, p 64).

Come ricorda Saggino (2004), gli schemi cognitivi disfunzionali, individuati da Beck come la base della depressione, non si formano, secondo l'autore, in uno specifico momento della vita del soggetto, bensì costituiscono un'anomalia durevole e caratteristica della psicologia individuale, che può essere attivata in conseguenza di un trauma esterno di varia natura. 

3.1.2 Depressione e difetti nei processi di elaborazione non automatica

Murphy, Sahakian, O'Carroll (1998) prendono in considerazione varie ricerche che hanno evidenziato negli individui depressi maggiori difficoltà nell'elaborazione che richiede uno sforzo rispetto all'elaborazione automatica e che queste difficoltà sono evidenti sia nei compiti mnemonici che in quelli non mnemonici.

Esempi di elaborazioni che necessitano uno sforzo per essere attuate sono quelle che richiedono una considerevole capacità attentiva, che interferiscono con altre operazioni cognitive che richiedono capacità attentiva, che devono essere iniziate intenzionalmente e che mostrano i vantaggi attraverso la pratica (Murphy, Sahakian, O'Carroll, 1998). 

Gli autori citano a proposito Hartlage et al. (1993), secondo i quali la depressione interferisce significativamente con i processi di elaborazione non automatici e minimamente con quelli automatici; la qualità dell'interferenza dipenderà dalla natura del compito, dalla gravità della depressione e dalla valenza degli stimoli materiali che devono essere processati (Murphy, Sahakian, O'Carroll; 1998).

Le formulazioni di Hartlage et al., come evidenziato da Murphy et al. (1998) appaiono in contrasto con la teoria di Beck, precedentemente descritta, che, invece, ascrive alle distorsioni dei pensieri automatici e delle percezioni un ruolo fondamentale nello sviluppo e nel mantenimento della depressione.

Gli autori, in riferimento ai risultati di ricerche condotte sull'argomento, affermano che, per alcune di queste, la causa della correlazione tra depressione e difficoltà nell'elaborazione non automatica è riconducibile ad una ridotta motivazione, mentre per altre deriva da  un indebolimento della capacità cognitiva totale o da un restringimento del focus attentivo verso quei pensieri specificamente correlati alla depressione o quanto meno irrilevanti per il compito imminente (Murphy, Sahakian, O'Carroll; 1998).

3.1.3 Depressione e distorsioni nei processi mnemonici

Alcune ricerche hanno evidenziato una significativa correlazione tra errori di distorsione nei processi mnemonici e depressione.

Teasdale (1983), citato da Murphy et al. (1998), suggerisce che le distorsioni della memoria congruenti con l'umore possono essere un meccanismo cognitivo che gioca un ruolo importante nel mantenimento della depressione. In quest'ottica, se un individuo è triste o depresso, una distorsione della memoria congruente con l'umore comporta una maggior accessibilità dei ricordi negativi e la rievocazione di tali ricordi può mantenere o esacerbare l'umore depresso, il quale può, a sua volta, richiamare sempre più ricordi negativi, dando vita ad un circolo vizioso (Murphy, Sahakian, O'Carroll; 1998).

Da uno studio di Bradley e Mathews del 1983 emerse inoltre che i pazienti depressi richiamavano alla memoria più parole negative quando erano chiamati a riferirsi a se stessi rispetto a quando dovevano riferirsi agli altri (Murphy, Sahakian, O'Carroll; 1998).

A conferma di tali ipotesi, Murphy et al. (1998) evidenziano i risultati di ulteriori ricerche, che hanno rilevato la presenza di distorsioni della memoria implicita, o inconscia, congruenti con l'umore sia nei soggetti depressi che nei soggetti disforici.

3.2 Teorie psicoanalitiche

3.2.1  Karl Abraham: il primo sguardo psicoanalitico alla depressione

I primi lavori psicoanalitici sulla depressione risalgono a Karl Abraham che, nel 1912, prese in considerazione alcune caratteristiche comuni tra la depressione e la nevrosi ossessiva, notando che in entrambe queste condizioni era presente un forte sentimento di odio e ostilità, che inibisce la capacità di amare l'oggetto (Mangini, Macchi, 2003; Arieti, Bemporad, 1978).

Secondo questa teoria, l'odio, che affonda le sue radici nell'eccessiva rimozione della libido (Arieti, Bemporad, 1978), viene a sua volta represso insieme all'impulso sadico; tuttavia, in accordo alle formulazioni di Freud, permangono le loro tracce nelle fantasie di vendetta e negli impulsi criminali. Questa non totale rimozione del sadismo dà vita a sentimenti di angoscia e colpa che possono sfociare nel delirio di colpa e di indegnità, a cui si associa il disinvestimento libidico della realtà esterna (Mangini, Macchi, 2003).

In virtù del meccanismo della rimozione, il senso di colpa che pervade il soggetto depresso ha origine dai desideri distruttivi reali che permangono nell'inconscio (Arieti, Bemporad, 1978).

Abraham si accorse presto che, a differenza del nevrotico ossessivo, capace di contrastare l'impulso sadico con meccanismi evoluti come la rimozione e lo spostamento, il depresso tendeva a proiettare all'esterno l'odio derivato dal proprio sadismo (Mangini, Macchi, 2003; Arieti, Bemporad, 1978), trasformando il sentimento inaccettabile “Non riesco ad amare gli altri; devo odiarli” nel pensiero cosciente “Gli altri non mi amano; mi odiano” (Arieti, Bemporad, 1978). 

Come osservano Arieti e Bemporad (1978), in questa prima parte del suo lavoro, Abraham identifica aspetti importanti della malattia depressiva che fino a quel tempo nessuno aveva osservato: tra questi, l'ambivalenza caratteristica del soggetto depresso, la sua incapacità ad amare gli altri, l'eccessiva preoccupazione per sé, l'utilizzo del senso di colpa per focalizzare l'attenzione su di sé e l'ostilità di base che pone un grosso ostacolo al raggiungimento di una adeguata maturazione cognitiva (Arieti, Bemporad, 1978).

Inizialmente Abraham ipotizza che, alla base della melanconia, ci sia una regressione alla sottofase anale più arcaica, ovvero quella dell' ”espellere-annientare”. A differenza del nevrotico ossessivo, che, regredendo al secondo stadio della fase anale (quello dell' “trattenere-dominare”) conserva la capacità di mantenere l'oggetto, su cui esercita il proprio dominio attraverso le ossessioni e le compulsioni, il soggetto melanconico, obbedendo all'impulso sadico di annientamento, espelle, e quindi perde, l'oggetto d'amore e la relazione con esso (Mangini, Macchi, 2003).

Con il progredire della malattia, la soppressione delle relazioni oggettuali si diffonderà facilmente anche all'ambiente esterno circostante e agli interessi fino a quel momento coltivati (Mangini, Macchi, 2003).

Il lavoro del 1916 sancisce un importante mutamento di prospettiva nell'approccio di Abraham alla comprensione della melanconia. In questo scritto Abraham focalizza la sua attenzione sulla fase orale, considerando la depressione come una regressione a questa prima fase dello sviluppo psicosessuale. Sulla base delle formulazioni di Freud, che aveva individuato l'introiezione come la caratteristica dominante degli individui con fissazione orale, Abraham considera il ruolo centrale che i meccanismi di introiezione ed incorporazione occupano nella depressione (Mangini, Macchi, 2003; Arieti, Bemporad, 1978).

Affermando che “Nelle profondità del suo inconscio vi è una tendenza a divorare e demolire l'oggetto” (Abraham, 1916; cit. in Arieti, Bemporad, 1978, p. 34), Abraham attribuisce a tale desiderio inconscio la base da cui origina la sintomatologia depressiva legata all'alimentazione.

La correlazione tra oralità e depressione è infatti confermata da sintomi quali il rifiuto del cibo, che, equivalendo all'oggetto, l'individuo teme di distruggere, e la paura di morire di fame, legata al timore della realizzazione dei desideri orali distruttivi (Arieti, Bemporad, 1978); rispondono allo stesso impulso sadico originario, oltre ai comportamenti di astensione, anche quelli che conducono il soggetto a divorare avidamente il cibo, che, essendo inghiottito viene al contempo annientato (Mangini, Macchi, 2003).

Postulando il ruolo dell'introiezione nell'eziologia della depressione, Abraham anticipa e introduce il lavoro di Freud del 1917: Lutto e melanconia (Mangini, Macchi, 2003; Arieti, Bemporad, 1978).

Dalle successive formulazioni teoriche di Abraham emerge una visione della melanconia, in cui agiscono, in compartecipazione, meccanismi anali e orali. Nel 1924 l'autore definisce la melanconia come una sorta di lutto arcaico, caratterizzato da un movimento di espulsione, appartenente alla sfera anale, a cui segue un movimento orale di incorporazione dell'oggetto d'amore (Mangini, Macchi, 2003).

Riguardo all'eziologia della depressione, Abraham identifica uno stretto e significativo legame tra l'insorgenza della malattia ed una delusione amorosa, che viene vissuta inconsciamente come la ripetizione di una ferita narcisistica determinata dalla frustrazione della richiesta d'amore rivolta all'oggetto primario nello stadio pre-edipico (Mangini, Macchi, 2003).

All'origine della depressione vi è dunque un'esperienza traumatica infantile, che si incista nell'inconscio dell'individuo come un potente fattore eziologico in grado di predisporre il soggetto a sviluppare una depressione in conseguenza di successive perdite oggettuali, che richiamano quella originaria, soprattutto se connotate da ambivalenza e caratterizzate da un investimento di tipo narcisistico (Mangini, Macchi, 2003; Arieti, Bemporad, 1978; Cianciabella, 2008).

3.2.2 Lutto e melanconia

 “L'ombra dell'oggetto cadde così sull'Io”

(Freud, 1917, p. 108)

Risale al 1917 il noto scritto di Freud Lutto e melanconia, descritto da  Arieti e Bemporad (1978) come un lavoro fondamentale che ha cambiato il corso della psicoanalisi.

Freud inizia questo saggio osservando gli elementi che distinguono il lutto dalla melanconia. Nel lavoro del lutto l'esame di realtà rende l'individuo cosciente della perdita dell'oggetto amato e richiede che la libido sia disinvestita da tutto ciò che è connesso con il medesimo oggetto. Il processo di distacco della libido dall'oggetto perduto è sicuramente lento e doloroso, ma, una volta portato a termine, rende l'Io nuovamente libero e pronto per affrontare ulteriori investimenti.

A differenza del lutto, la melanconia manifesta alcuni specifici aspetti, tra cui una notevole deflazione della stima di sé, autoaccuse e aspettativa irrazionale di autopunizione (Cianciabella, 2008; Arieti, Bemporad, 1978).

Citando Freud, “Nel lutto il mondo si è impoverito e svuotato, nella melanconia impoverito e svuotato è l'Io stesso” (Freud, 1917, p. 105).

Considerando che le autoaccuse e le lamentele rappresentano in realtà rimproveri rivolti ad un oggetto d'amore, Freud assume che alla base dei meccanismi di rivolgimento contro il sé ci sia una scissione dell'Io, in cui  una parte attacca l'altra, ovvero quella che si è identificata con l'oggetto perduto e precedentemente introiettato.

Freud postula che la relazione oggettuale antecedente alla perdita fosse gravemente turbata e permeata dal conflitto di ambivalenza, impedendo con ciò il ritiro successivo della libido, che invece di essere spostata su un altro oggetto viene riportata nell'Io. Una volta qui, la libido viene utilizzata per stabilire un'identificazione dell'Io con l'oggetto abbandonato;  il conflitto tra l'Io e l'oggetto amato si propone allora nei termini di un conflitto interno tra una parte di Io corrispondente all'oggetto e un'altra parte di Io che critica e giudica la prima, a cui rivolge gli impulsi sadici originariamente diretti all'oggetto reale deludente: “In questo modo la perdita dell'oggetto si era trasformata in una perdita dell'Io” (Freud, 1917, p. 108).

La perdita dell'oggetto, l'ambivalenza e la regressione della libido nell'Io sono dunque i tre fattori che, nella teoria freudiana, costituiscono la base della melanconia (Freud, 1917).

3.3 Eventi di vita e depressione

Jenaway e Paykel (1997) considerano l'evidenza scientifica che supporta un forte e complesso legame tra eventi stressanti e depressione.

Ci sono eventi di vita che possono essere datati ed esaminati oggettivamente, come eventi collegati al lavoro o correlati alla famiglia; altri eventi, invece, sono osservabili in base ai loro probabili effetti, negativi o positivi, sul soggetto (Jenaway e Paykel, 1997).

Le ricerche sulla depressione si sono principalmente focalizzate sugli eventi di vita negativi, che causano stress o minaccia (Jenaway e Paykel, 1997).

Gli autori prendono in considerazione l'ipotesi che secondo cui la depressione, come specifica condizione clinica, è indotta da determinati tipi di eventi. In questo senso assume una rilevanza centrale, il concetto di perdita, che include al suo interno lutti, separazione interpersonali, perdita di stima di sé ed altri tipi di perdite (Jenaway e Paykel, 1997).

Nonostante sussista una chiara correlazione tra depressione e perdite interpersonali, gli studi suggeriscono una debole specificità, mentre emerge una relazione più forte quando gli eventi di vita sono descritti più genericamente come minacciosi o indesiderabili (Jenaway e Paykel, 1997).

Ad ogni modo, Jenaway e Paykel (1997), in riferimento al concetto di vulnerabilità, sostengono che, se è vero che ognuno deve affrontare degli eventi di vita, è però evidente che alcune persone tendono a sperimentarne più di altre. In questo senso acquisterebbero un valore preventivo gli interventi volti a migliorare le abilità di problem solving e all'insegnamento di capacità sociali e gli interventi di supporto e counseling secondariamente al verificarsi degli eventi di vita (Jenaway e Paykel, 1997).

3.4 Relazione tra personalità e depressione

Hirschfeld et al. (1997) descrivono i tre maggiori approcci teorici che considerano la relazione tra depressione e personalità, ricordando che ognuno di questi tre modelli consiste sia di un fondamento teorico sia di implicazioni per la pratica clinica:

1) Predisposizione (o vulnerabilità)

Secondo questo modello, esistono alcune caratteristiche di personalità che possono precedere l'insorgere della depressione e rendere l'individuo vulnerabile allo sviluppo della malattia.

Il tratto che, nella letteratura clinica, viene più comunemente associato con la predisposizione è l'eccessiva dipendenza interpersonale, che si manifesta come un bisogno esagerato di ricevere rassicurazione, supporto e attenzione da parte degli altri.

Aderiscono a questo modello sia alcune teorie psicodinamiche sia alcune teorie cognitive e neurobiologiche.

(Hirschfeld et al., 1997)

2) Complicazione (o cicatrice)

Questo modello si pone con una visione opposta a quella precedente.

In esso si ipotizza un cambiamento della personalità come diretta conseguenza della depressione clinica, in particolare quando gli episodi sono gravi e protratti nel tempo.

L'assunto di base è che l'esperienza devastante della depressione possa causare cambiamenti di personalità, nelle aree della percezione di se stesso e dello stile di interazione con gli altri; ad esempio, in seguito a multipli episodi depressivi potrebbero stabilirsi in maniera permanente nella personalità tratti di dipendenza e pessimismo.

(Hirschfeld et al., 1997)  

3) Spettro

Questo modello indaga specificamente la relazione tra i disturbi affettivi e gli aspetti temperamentali o costituzionali della personalità, supponendo che alcune caratteristiche di personalità possono essere considerate come manifestazioni più lievi dei disturbi affettivi. Entrambi sono comunque considerati come l'espressione della medesima dotazione genetica o disposizione sottostante, la quale può essere anche intesa come un “carattere depressivo”, contraddistinto da tratti quali pessimismo, passività, instabilità dell'umore, negatività e scarsa energia.

In quest'ottica, alcuni disturbi o pattern comportamentali come la ciclotimia possono essere osservati all'interno di un continuum tra normalità da un lato e sindrome depressiva conclamata dall'altro.

(Hirschfeld et al., 1997)

E' comunemente rintracciabile nella letteratura psicoanalitica l'associazione tra depressione e caratteristiche di personalità, come oralità e dipendenza interpersonale.

Le formulazioni psicoanalitiche sul concetto di carattere depressivo (Hirschfeld et al. citano, a proposito, Berliner, Mendelson, Simons, Kernberg) hanno evidenziato come elementi centrali la scarsa stima di sé, la deprivazione di sé e il rifiuto di sé, talvolta talmente elevato da giungere fino al masochismo (Hirschfeld et al., 1997).

A sostegno della correlazione tra depressione e personalità, Hirschfeld et al. (1997) citano anche le teorie cognitive che, come quella di Beck, hanno enfatizzato il ruolo degli schemi e delle attribuzioni cognitive e caratterologiche negative, ricordando inoltre che anche nel DSM-IV la principale caratteristica del disturbo di personalità è costituita dall'eccessiva presenza di credenze negative e pessimistiche su se stessi e gli altri.

Hirschfeld affermano che sembra dunque esistere un effetto significativo, sebbene non-specifico, delle caratteristiche di personalità sulla vulnerabilità alla depressione.

Le persone che guariscono da questo disturbo manifestano generalmente una minor resilienza, ridotta capacità di gestione dello stress, maggior introversione e appaiono meno forti emotivamente rispetto a quelle che non hanno sofferto di depressione; queste caratteristiche non sono tuttavia strettamente associabili alla patogenesi della depressione (Hirschfeld et al., 1997).

3.4.1 La personalità depressiva

Kraepelin fu il primo a descrivere, nel 1921, il temperamento depressivo, rintracciabile nelle persone tristi, ansiose, con umore prevalentemente depresso, ma anche serie, tormentate dalla colpa, autoaccusanti, rifiutanti verso sé e con poca fiducia in se stesse. Kraepelin credeva che questo tipo di temperamento fosse ereditario e che si manifestasse nell'adolescenza o nella prima età adulta, per poi rimanere caratteristico del paziente per tutta la sua vita e, potenzialmente, favorire l'insorgenza di elaborati episodi depressivi (Hirschfeld et al., 1997).

Nancy McWilliams (1994) parla della personalità depressiva in termini psicoanalitici.

L'autrice identifica, tra i sentimenti prevalenti delle persone depresse, un senso di colpevolezza estremamente diffuso, cosciente ed egosintonico, che le induce a tormentarsi su ogni minimo peccato commesso o su un gesto gentile che hanno dimenticato di compiere, e una profonda tristezza.

Le persone con una psicologia depressiva sono inoltre convinte di essere cattive ed intrinsecamente distruttive. Il senso di indegnità deriva dalle esperienze di perdita non elaborate che hanno prodotto in queste persone la convinzione di aver provocato loro stesse l'abbandono od il rifiuto (McWilliams, 1994)

Anche la Mc Williams, come altri teorici psicoanalitici, enfatizza il ruolo di una perdita precoce e/o ripetuta, che può assumere la forma di:

l        dolorose e premature esperienze di separazione da un oggetto d'amore, non solo reali e tangibili, ma anche interne e psicologiche (come un bambino costretto ad abbandonare prematuramente il comportamento di dipendenza dalla figura genitoriale);

l        circostanze che ostacolano nel bambino l'elaborazione di un lutto normale; nel caso della perdita di un genitore nella fase di separazione-individuazione è difficile per il bambino comprendere cosa sia avvenuto realmente e sarà più facile per lui ipotizzare una propria cattiveria che potrà predisporlo allo sviluppo di alcune dinamiche depressive;

l        situazioni di noncuranza delle figure genitoriali per i bisogni dei figli;

l        un'atmosfera familiare in cui viene scoraggiata l'espressione di ogni tipo di sofferenza, promuovendo così, nel caso di una perdita che non può trovare elaborazione, la convinzione che ci sia qualcosa di sbagliato in se stessi;

l        l'intensa depressione di un genitore, specialmente se presente nei primi anni di vita del bambino.

La persona depressa utilizza in maniera prevalente specifici meccanismi difensivi (Mc Williams, 1994):

-         L'introiezione:

attraverso questo meccanismo il depresso interiorizza inconsciamente le qualità "cattive" di un antico oggetto d'amore, che vengono in questo modo percepite come parte del Sé. L'autrice ricorda che, affinché l'oggetto interno sia percepito dal paziente come ostile, critico o negligente, non è necessario che la persona lo sia stata realmente (Mc Williams, 1994).

-         Il rivolgimento contro la propria persona:

mediante questo meccanismo l'individuo riduce l'angoscia, in particolar modo l'angoscia di separazione, poiché credendo che l'abbandono possa essere provocato dalla propria rabbia e dalle proprie critiche il soggetto si sente più sicuro a rivolgerle contro il Sé. Lo stesso meccanismo inoltre favorisce nell'individuo la conservazione di un senso di potere, derivante dall'idea che se la cattiveria è una caratteristica del soggetto, allora lo stesso potrà, plausibilmente, modificare una situazione disturbante (Mc Williams, 1994).

-         L'idealizzazione:

comunemente il soggetto depresso attraversa cicli ricorrenti di idealizzazione verso gli altri, conseguente autosvalutazione derivante dal confronto, ulteriore ricerca di oggetti idealizzati per compensare il sentimento di inferiorità, da cui scaturisce, a sua volta, ulteriore senso di inferiorità, e così via (Mc Williams, 1994).

A cura di Adriano Legacci - Serena Terigi

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